Ségur de la Santé : l’hôpital n’est pas une île. Vers une réforme écologique du système de santé.


[Alors que se poursuivent les négociations dans le cadre du Ségur de la Santé, sans certitude sur les moyens mis sur la table ni sur la sincérité du gouvernement lorsqu'il annonce un "tournant", nous revenons dans cette note sur la nature et l'ampleur de la crise de notre système de santé, à l'heure où les risques de tous ordres s'accroissent: pandémies à répétition, explosion des maladies chroniques, catastrophes climatiques et environnementales...ces éléments constituent la toile de fond d'un monde où les équilibres écosystémiques sont rompus. Nous soulignons ici que la crise de l'hôpital n'est pas isolée de ces phénomènes et ne pourra donc être résolue qu'avec d'une part des investissements significatifs, d'autre part une approche systémique et écologique de la santé publique.]



Par Claire Lejeune, co-secrétaire fédérale des Jeunes Ecologistes.



Le 25 mai dernier, le gouvernement a lancé le Ségur de la Santé, une concertation avec l’ensemble des acteurs de l’hôpital public de déterminer le « plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières » promis par le Président le 25 mars. Les négociations vont bon train, on annonce un accord sur les salaires qui pourrait entrer en vigueur dès juillet.


Néanmoins, lors de la première visioconférence qui rassembla quelques 300 personnes, le Premier Ministre qui l’ouvrait a certes promis que pandémie serait « l’occasion de changements radicaux » mais a marqué un écart avec l’ambition de changement systémique que le discours du Président paraissait annoncer : le changement serait un changement « de rythme » et non pas « de cap ». Or la crise de l’hôpital n’a pas débuté avec la pandémie, loin de là. Paradoxalement, l’hôpital n’a jamais mieux fonctionné qu’au cœur de la crise sanitaire puisqu’enfin les moyens étaient mis sur la table et que les préoccupations comptables ont été écartées. La crise de l’hôpital est systémique et naît de la montée en puissance des logiques néolibérales dans les politiques publiques de santé, qui placent désormais la recherche de l’efficacité et de la rentabilité au cœur des décisions, là où la santé est question de soin, de lien et d’humain et de fait transcende la seule dimension budgétaire. Sans changement de cap, sans rupture claire avec la logique austéritaire, l’hôpital s’achemine vers une déroute certaine.


Surtout, la pandémie met en lumière l’immense vulnérabilité de la communauté humaine du fait de son interdépendance étroite avec les autres êtres vivants et avec son environnement. L’altération de plus en plus grande des rapports que nous entretenons avec le reste du vivant est la cause de l’apparition et de la diffusion de cette pandémie. Elle est également la cause d’une dégradation généralisée de notre santé qui fait peser sur l’hôpital un poids de plus en plus grand et qui à terme deviendra impossible à soutenir : la multiplication des maladies chroniques, des cancers, troubles respiratoires etc. sont des manifestations d’un dérèglement structurel de notre rapport au vivant qui quotidiennement dégrade notre qualité de vie et notre santé. Canicules, pollutions, intoxications, pandémies, pénuries…les risques écologiques sont des risques sanitaires (et inversement) dont la prise en charge revient dans tous les cas à la puissance publique. Nous devons donc replacer la question de la santé publique dans un cadre global, permettant de regarder avec lucidité l’immensité du coût que constitue pour la collectivité l’intoxication généralisée du monde, les conséquences du dérèglement bioclimatique, de la perte de la biodiversité et de la dégradation continuée et aggravée des habitats naturels.


Dans cette note, nous revenons dans un premier temps sur la nécessité d’un plan pour sauver l’hôpital qui s’articule autour de trois axes -financer, revaloriser et démocratiser-, avant de souligner l’insuffisance d’une approche cloisonnée, unidimensionnelle et hospitalo-centrée de la santé et la nécessité de s’acheminer vers une approche systémique et écologique qui considère la transformation de notre système agricole et alimentaire, de nos modes de transports, de notre parc de logement, de nos conditions de travail etc. également comme des composantes essentielles et prioritaires des politiques de santé publique.



I Pour sauver l’hôpital : financer, revaloriser, démocratiser


Investir massivement dans l’hôpital public et revaloriser les soignant.e.s


Soigner demande du temps et requiert de l’argent. C’est le propre de la solidarité nationale d’intervenir sur des activités vitales à la cohésion sociale mais qui ne sont en aucun cas rentables. Le prisme néolibéral, antagonique à la notion même de service public, considère néanmoins toute dépense publique et tout déficit public comme une faute, comme le signe d’un dysfonctionnement ou d’un relâchement face auquel il faut serrer la vis et imposer une réduction des moyens. C’est cette logique qui anime nos politiques publiques touchant le système hospitalier depuis maintenant une douzaine d’années, suite à l’échec de la réforme de 2002 et aux conclusions du rapport Larcher qui débouchent sur la loi Bachelot (loi HPST) actant des plans d’économies en alignement avec les recommandations dudit rapport. L’insistance, dans ces réformes, sur la notion de « responsabilisation » des acteurs (personnel soignant et patients) en dit long sur le diagnostic qui était formulé : nos hôpitaux étaient jugés mal gérés et inefficaces ; les Français.e.s étaient jugé.e.s excessifs dans leur consommation de soins…là où le responsabilité de l’ampleur du déficit était bien plus à chercher dans la crise de 2008 qui entraina une baisse des recettes de la Sécurité Sociale (et ce car elles sont liées aux cotisations salariales, patronales et sociales) qui entraina un plongeon de son déficit (23,9 milliards d’euros en 2010). La crise sanitaire passée, le bilan comptable est encore plus lourd : il y a actuellement un déficit de 31,1 milliards d’euros pour l’assurance-maladie, 52 milliards d’euros de déficit toutes branches confondues.


La crise sanitaire nous a cependant enseigné que « l’argent magique » dont Macron avait clamé l’inexistence face à une soignante d’une soignante du CHU de Rouen au moment des mobilisations des personnels hospitaliers de cet automne, était bien disponible lorsqu’un péril grave et imminent surgit, et qu’il s’agissait là du propre de l’Etat et de la puissance publique d’intervenir activement, du fait de son obligation juridique et morale de maintenir la continuité des services publics, la cohésion sociale, et de maintenir l’ordre public, et ce quoi qu’il en coûte. L’adossement de l’Etat à la Banque Centrale disposant d’un pouvoir de création monétaire, la possibilité pour l’Etat de reprendre les dettes d’une institution publique font que l’ « argent magique », pour certains usages dont la nécessité est manifeste, existe bien. Des économistes tels Nicolas Dufrêne ou Gael Giraud défendent une approche de la politique monétaire basée sur cette possibilité d’une création monétaire libre (non soumise à la charge de la dette) et ciblée (fléchée vers des secteurs participant à la reconstruction écologique et sociale). Du fait de l’approche austéritaire qui prévaut néanmoins, l’hôpital était déjà « en crise » depuis bien avant la pandémie et en ressort encore plus fragilisé. Il faut donc réaffirmer la possibilité et la légitimité d’un plan massif d’investissement dans notre hôpital public pour lui permettre d’être à nouveau en mesure de remplir ses fonctions sans pousser son personnel au burn out ou au suicide et sans mettre les usagers en danger du fait du manque de moyen et de temps pour prodiguer des soins dans de bonnes conditions.


Le plan Investir pour l’hôpital engagé fin 2019 prévoyait une enveloppe de 150 millions d’euros annuels et la reprise d’un tiers de la dette hospitalière (soit 10 milliards d’euros). Déjà les syndicats avaient dénoncé l’insuffisance des moyens mis sur la table par rapport à l’ampleur de la crise que traversaient les hôpitaux, après 10 à 12 ans d’austérité qui a largement endommagé le système hospitalier. Le constat est largement partagé : la crise de l’hôpital n’est pas liée à un défaut d’organisation mais à un manque criant de moyens menant à une dégradation grave des conditions de travail (manque de temps menant au stress et au burn-out et nuisant à la qualité des soins prodigués, matériel déficient ou insuffisant, manque de lits, dégradation des bâtiments, sous-valorisation des soignants en termes de rémunération…). Le mouvement de grève massif des blouses blanches n’avait pas suffit à faire entendre raison au gouvernement, et il a fallu le Covid-19 pour que les demandes de moyens et de matériel soient enfin entendues : Anne Gervais, médecin hépatologue à l’hôpital Bichat à Paris, et représentante du CIH (Collectif Inter-Hôpitaux) a témoigné de la rapidité avec laquelle les demandes de matériel du personnel soignant étaient prises en compte pendant la pandémie, alors que les mêmes demandes pouvaient rester des années sans réponse avant de moment-là : « Pendant la crise, des moyens ont enfin été débloqués : les effectifs ont été renforcés, on a obtenu le matériel dont nous avions besoin (…) On ne veut pas revenir en arrière, à l’anormal. Cela a déjà commencé, nos infirmières ne le supportent pas, elles s’en vont. ».


Le gouvernement admet aujourd’hui suite à la crise sanitaire qu’il y a un besoin de changer le braquet des financements fournis à l’hôpital public. Dans le cadre du Ségur de la santé, il esquisse une réorientation des principes dirigeant ces financements : approche plus fortement territorialisée, intégration d’une dimension « développement durable », renforcement de la résilience des établissements, plus grande place accordée à la prévention…L’énonciation de ces principes est chose louable mais la vraie interrogation demeure sur la hauteur des moyens qui seront fournis, chose sur laquelle le gouvernement demeure pour l’instant muet. Il est évident que l’ONDAM (Objectif National de Dépense d’assurance Maladie) devra être sérieusement augmenter : le CIH estime à au moins 3 milliards les seules augmentations des salaires des paramédicaux, somme qui passe à 8 milliards si on étend une augmentation de salaire de 300 euros à tout le personnel hospitalier, à ajouter au coût de la pandémie (1 milliard) et des renforts (1 milliard supplémentaire). Il faudra ajouter à cela les sommes nécessaires aux recrutements (100 000 dans les hôpitaux, 200 000 dans les EHPAD selon les revendications de la CGT). Dans leurs 34 propositions pour un plan de sortie de crise, les organisations du collectif Plus Jamais Ça (dont de nombreux syndicats, incluant la CGT qui est majoritaire dans la fonction publique hospitalière) proposent une annulation totale de la dette des hôpitaux français et augmentation de 5% de leur budget. La question des moyens est première et détermine toutes les autres : la fourchette des revendications va de 6 à 7 milliards (pour la Fédération Hospitalière de France) et 15 milliards (pour la CGT Santé). La question du réinvestissement doit donc être au cœur des discussions du Ségur de la santé : toute décision de réorganisation qui ne sera suivi de moyens supplémentaires considérables ne sera que du vent.


Cette revalorisation devra nécessairement s’accompagner d’une amélioration considérable des conditions de travail. Un moratoire sur la fermeture des lits doit s’imposer : il y avait 468 000 lits en 2003, il n’y en avait plus que 400 000 en 2017. Le conditionnement du financement des travaux de rénovation et de reconstruction dans les hôpitaux à la fermeture de lits, organisée sous la direction du Copermo (Comité interministériel de la performance et la modernisation de l’offre de soins hospitaliers) doit cesser. Une réouverture ciblée de lits doit être envisagée dans certains secteurs et en particulier dans les services d’urgence qui sont les plus violemment affectés par la crise de notre système de santé. Pour être en mesure de mieux soigner, les soignant.e.s doivent avoir le temps de ce faire : l’augmentation des effectifs doit servir avant tout à une répartition plus équilibrée des charges de travail entre soignant.e.s dans les services, afin que chacun.e dispose du temps nécessaire pour prodiguer un soin de qualité, ce qui implique de pouvoir créer un lien de confiance avec le patient, d’établir un dialogue avec elle ou lui ce qui permet souvent de poser un diagnostic plus juste et de préconiser des soins plus adaptés. Le temps passé en service doit aussi faire l’objet d’une discussion : les soignant.e.s témoignent massivement de devoir enchaîner les heures sans les compter et jusqu’à épuisement. Le mal être au travail dans les services est en hausse, les burn out se multiplient et le risque de suicide s’accroît[1]. Malgré cela, Olivier Veran s’est dit favorable à un assouplissement du cadre régulant le temps de travail pour permettre aux soignant.e.s qui le souhaiteraient de travailler plus, complètement à rebours du diagnostic posé par un corps soignant qui sort éreinté de la crise sanitaire, et qui demande non pas de travailler plus mais d’avoir les moyens et le temps de travailler mieux.


Faire barrage à la concurrence des cliniques privées à but lucratif qui crée un système de santé à deux vitesses.


Les cliniques privées se positionnent naturellement sur les segments les plus rentables du marché de la santé, laissant la charge au service public de la santé d’assurer les soins les moins profitables, ce qui contribue aux difficultés budgétaires des hôpitaux publics. En 2008 au moment de la rédaction du rapport Larcher ils affichaient 800 millions d’euros de déficit chaque année, ce qui a été utilisé comme motivation pour engager une décennie de disette pour les hôpitaux publics. Selon une logique à l’œuvre dans l’ensemble des services publics, ce choix d’une logique austéritaire contribue à renforcer le discours néolibéral autour de l’inefficacité des services publics et à alimenter un cercle vicieux tirant vers le bas la qualité des services publics : les déficits budgétaires sont brandis comme motifs pour imposer l’austérité, le service public de santé se détériore et les patients qui le peuvent se tournent de plus en plus vers le privé ce qui contribue à aggraver les difficultés budgétaires du public à qui ne revient que la charge des segments non rentables de l’activité. Comme mentionné plus haut, la concurrence des cliniques privées aggrave également les difficultés des directeurs et directrices d’hôpital à recruter : les cliniques privées garantissent des salaires qui sont de deux à quatre fois supérieurs à ceux du public, avec des conditions de travail souvent bien meilleures. La revalorisation des salaires du personnel médical et paramédical des hôpitaux publics s’impose donc, de manière urgente, pour couper court à l’hémorragie drainant nos hôpitaux de leurs ressources humaines et rétablir une relation équilibrée avec les cliniques privées.


Démocratiser la gouvernance de la communauté hospitalière et soignante


Il y a urgence à couper court à la montée en puissance d’une technocratie hospitalière déconnectée du territoire et des besoins des soignant.e.s et des patient.e.s et uniquement centrée sur la maîtrise du budget, en réintégrant dans la gouvernance le personnel médical et paramédical, les patients, mais aussi des élu.e.s de la commune et de l’intercommunalité où est située la communauté hospitalière. Suite aux préconisations du rapport Larcher de 2008, la loi HPST (aussi dite « loi Bachelot ») a transformé les conseils d’administration en « conseil de surveillance » (le choix du nom de cette instance en dit d’ailleurs long sur l’esprit qui animait cette réforme) dont la présidence n’est plus systématiquement attribuée au maire de la commune. Depuis l’introduction de cette loi, les médecins (et à plus forte raison encore les soignant.e.s et paramédicaux) ont perdu toute marge de manœuvre face au directeur.ice d’hôpital qui parfois gère l’établissement sans prise en compte des réalités vécues par le personnel soignant, et souvent n’a lui-même pas pratiqué ce qui crée en soi un déficit de légitimité auprès des soignant.e.s. La loi Bachelot permettait l’accès aux postes de directeurs hospitaliers aux non-fonctionnaires, mais dans une limite de 10% du corps des directeurs ; la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique lève cette limite de 10% ce qui suscite de vives inquiétudes sur le renforcement d’une gestion de l’hôpital dont la logique serait plus proche du monde de l’entreprise que de celle du service public.


Il s’agirait donc de revenir sur ces dispositions pour aller vers une gouvernance inclusive et réellement démocratique, qui puisse connecter la communauté hospitalière et soignante aux enjeux du territoire et permettre une approche systémique du soin. Nicolas Sarkozy avait assuré en 2009 ne vouloir « qu’un seul patron à l’hôpital », assumant donc totalement la logique verticale et descendante des prises de décision au sein de nos hôpitaux. Or, comme toute autre institution, nos hôpitaux sont des communautés de vie, des espaces où de surcroît les inégalités d’information et de pouvoir sur les enjeux des décisions sont immenses alors même que ces décisions touchent à ce que nous avons de plus précieux : notre santé, parfois même notre vie. Il faut donc rompre avec la toute-puissance du directeur d’hôpital ; la santé est une problématique touchant au cœur de la fabrique de la société et requiert un exercice continu de la démocratie. Le soin requiert du temps, de l’écoute, de la considération : le soin est avant tout une relation. Contre la technocratisation guidée par des objectifs exclusivement budgétaires et comptables, il faut accompagner la libération budgétaire du système de santé décrite plus haut dans cette note d’une réappropriation des décisions qui concernent la société dans son ensemble, une réappropriation des modalités de soin par les patients qui doivent être intégrés activement dans la définition de leur parcours de soin. La désappropriation des patients de leurs corps et de fait de leur santé dans le parcours de soin est frappante dans de trop nombreuses situations : la verticalité des décisions prises lors d’un accouchement, par exemple, doit être interrogée à l’heure où de nombreuses femmes réinterrogent l’emprise d’une société qui demeure structurellement patriarcale sur leurs corps.


Réaffirmer l’égalité et l’universalité du soin et du droit à la santé sur le territoire français.


L’égalité face à la santé est une condition de la cohésion sociale et du plein exercice des libertés publiques. La progression des déserts médicaux, liée moins à une baisse du nombre de médecins qu’à une transformation de leur répartition sur le territoire, met à mal le droit à la santé : ce sont 8 millions de Français qui vivent dans un désert médical et ne peuvent pas consulter plus de deux fois par an un praticien, faute d'en avoir un à proximité. 4,4% de la population réside à plus de 45 minutes d'un cabinet de pédiatre, d'ophtalmologue, de gynécologue ou de psychiatre. Ces déserts médicaux se concentrent en zones rurales et périurbaines, et concernent donc des populations qui sont déjà par ailleurs fragilisées sur le plan social et économique, et qui subissent des violences environnementales qui accroissent leur risque santé (nous détaillons ces questions dans la seconde partie de cette note). Augmenter le nombre de praticiens, comme le permettra la fin du numerus closus prévue par la réforme d’Agnès Buzyn adoptée en juillet 2019 (en 2018, le quota était fixé à 8 205 places limitant le nombre d’étudiants admis en deuxième année d’études de médecine ; les effectifs d’étudiants seront désormais fixés par les universités, en concertation avec les agences régionales de santé et en fonction des capacités et des besoins des territoires) constitue une partie de la réponse, néanmoins cette mesure risque de ne pas jouer sur la répartition des médecins. Lors de la loi HPST de 2009, des parlementaires avaient proposé de mettre en place une bourse de 1200 euros aux étudiant.e.s en médecine qui s’engageraient à exercer dans un désert médical. Les médecins y avaient alors opposé le respect de leur liberté d’installation. Il serait néanmoins pertinent de remettre sur la table des négociations une telle proposition, en insistant sur le caractère volontaire et temporaire de ces installations. Dans ce même souci d’assurer l’égalité devant la santé et la protection du droit universel à la santé, l’AME (Aide Médicale d’Etat) et la CMU (Couverture Maladie Universelle) doivent être réaffirmés et toute restriction de la couverture santé refusée.


Rompre avec la médecine consumériste : vers un système de santé écologique


La généralisation de la tarification à l’activité (T2A) par la réforme issue du plan Hôpital 2007 a engagé notre système de santé dans une logique purement consumériste : visant à médicaliser les financements et à responsabiliser les acteurs, la tarification à l’activité mène à une surconsommation d’actes poussée par la nécessité pour les soignant.e.s de les multiplier afin d’atteindre les objectifs de rentabilité. Cette logique dessert même l’objectif de permettre au patient de se rétablir rapidement et durablement, et va à l’encontre du développement d’une médecine préventive, prédictive et curative qui devrait être la médecine du XXIème siècle. Par ailleurs la T2A désavantage les hôpitaux publics par rapport aux cliniques privées : ils ne peuvent pas sélectionner leurs patients et gèrent les pathologies lourdes que le privé n’a pas d’intérêt à prendre en charge, et doit de surcroît assurer une activité de recherche et d’enseignement qui pèse nécessairement sur le budget. Comme dans de nombreux autres domaines, c’est une logique consumériste misant sur la croissance et les gains de productivité pour rétablir l’équilibre financier qui domine, logique particulièrement inappropriée quand elle touche à notre santé et à des actes de soins dont la valeur difficilement réductible à une comptabilité budgétaire et conserve une part d’incommensurable.


Des propositions de mode de tarification alternatif sont développées, par exemple la possibilité d’un paiement par parcours de soin, qui néanmoins ne permet pas de rompre avec tous les biais caractéristiques de la tarification à l’acte. Le cœur du problème est que nous vivons désormais dans un système qui structurellement détériore les conditions de vie et la santé des citoyens : pollutions, stress, malbouffe, perturbateurs endocriniens, particules fines du diesel…les pathologies existantes se multiplient (en particulier les maladies chroniques et dégénératives dont on constate une explosion dans les pays occidentaux : elles concerneraient 20 millions de personnes en France soit le tiers de la population), de nouvelles pathologies apparaissent et notre service de santé ploie sous cette charge amplifiée. Cette dégradation structurelle touche de manière disproportionnée les plus fragiles et les plus pauvres, alors même que part des précaires et des vulnérables dans la population s’accroît, en même temps que l’ultrarichesse d’une fraction de la société grandit. Il faut ajouter à cela les risques majeurs que le dérèglement des rapports entre la communauté humaine et le système Terre crée : risque climatique (multiplication des épisodes caniculaires par exemple), risque sanitaire (le lien entre le Covid-19 et la dégradation des habitats naturels des êtres vivants non humains n’est plus à prouver), multiplication des catastrophes dites « naturelles », risque de pénuries alimentaires…L’hôpital n’est pas une bulle déconnectée de la vie sociale quotidienne ni des équilibres écosystémiques qui la déterminent : l’hôpital est au contraire le réceptacle de tous les dommages qu’un système social et économique peut engendrer. La crise de l’hôpital est de ce fait tout à la fois une crise sociale, économique et écologique. C’est donc vers une approche globale et écologique de la santé qu’il faut s’acheminer, qui prend en compte la dimension environnementale et les déterminants sociaux de la santé, et qui connecte l’approche de la santé à la question du bien vivre. Une telle approche est par définition même préventive : elle implique de jouer sur des leviers qui ne sont pas toujours directement perçus comme faisant partie des politiques publiques de santé mais dont le résultat est un mieux-être et une diminution du risque santé pour tout un chacun -et donc à terme pour la collectivité.


La question du coût est profondément modifiée par cette approche : l’investissement et l’action publics dans une série de secteurs (que nous détaillons dans une seconde partie de notre note) amorçant la transformation en profondeur de notre modèle économique et social ainsi que de notre rapport à l’environnement, débouche sur un recul de l’apparition de maladies et sur une diminution globale des risques, et de fait allège considérablement la charge pesant sur le système de santé et les finances publiques. Selon une étude publiée en 2017 dans la revue Environmental Health, les dégâts causés par la pollution (polluants atmosphériques, perturbateurs endocriniens et substances neurotoxiques) correspondent à environ 10 % du produit intérieur brut mondial[2]. Cette approche prend en compte des externalités négatives en termes de santé de multiples dimensions de nos activités et de notre quotidien tel qu’il est défini dans notre modèle social hypercapitaliste, urbanisé à outrance, consumériste et productiviste. Elle rend clair la nécessité d’une rupture systémique engageant une transformation en profondeur de notre système, par l’introduction de politiques publiques mettant la sûreté, la prévention des risques de tous ordres, la justice sociale et le bien vivre au cœur des décisions.


Le Ségur de la santé a donc la vue courte et bien peu d’ambition par rapport aux enjeux qui sont les nôtres : une réforme de notre système de santé qui serait déconnecté des déséquilibres et risques majeurs que crée la crise écologique ne pourra espérer qu’écoper dans une barque qui prend l’eau.


II. L’hôpital n’est pas une île : vers une approche globale et écologique de la santé


Désintoxiquer le monde


Dans son ouvrage Toxique planète, André Cicolella démontre admirablement que l’explosion des maladies chroniques est fortement liée à des déterminants environnementaux : ainsi « la Basse-Normandie connaît la plus forte progression du nombre de diabètes dans l'Hexagone alors que celui-ci progresse deux fois moins vite en Midi-Pyrénées ». Même constat pour les AVC : l'Alsace enregistre une progression huit fois plus rapide que celle de la Corse. L’explosion des cancers de la prostate (71 000 nouveaux cas par an) ou du sein (53 000 par an), l’envolée de l’épidémie de diabète et des maladies cardiovasculaires…l’ensemble de ces phénomènes sont surdéterminés par des facteurs environnementaux. En d’autres termes, l’air que nous respirons, la nature des aliments dont nous nous nourrissons, la qualité du logement dans lequel nous habitons, la présence ou non d’une source de pollution à proximité de nos lieux de vie, nos conditions de travail et la nature de ce travail…l’ensemble de ces facteurs détermine notre plus ou moins bonne santé et l’ampleur du risque santé qui nous est propre. Les inégalités territoriales en matière de santé ne se mesurent donc pas seulement à l’aune de la présence plus ou moins forte de personnel et d’établissements médicaux, elles sont déterminées aussi par des écarts d’ordre environnementaux et des inégalités de qualité de vie, par la plus ou moins grande présence de sources de pollution... Garantir l’égalité sur le territoire en matière de santé ne pourra donc passer seulement par une action sur les déserts médicaux et l’égalisation de la qualité des soins prodigués dans les hôpitaux : une telle égalité ne sera atteinte que lorsque nous aurons désintoxiqué nos territoires et nos quotidiens, et mis fin aux formes plurielles de précarité -précarité économique, énergétique, alimentaire- qui sapent la santé des plus fragiles d’entre nous.


Nous listons ci-dessous de manière non exhaustive certains des chantiers qu’il faudrait ouvrir pour amorcer une désintoxication du monde, condition sine qua non d’une approche lucide et systémique des politiques de santé publique.


-Une réforme écologique de notre système de santé doit donc se penser en liaison avec une transformation en profondeur de notre système agricole et alimentaire pour augmenter de manière significative la part de bio, en utilisant la généralisation du bio dans la restauration collective comme levier pour développer les filières, ainsi qu’en réduisant la part d’aliments transformés, trop gras ou trop sucrés dans notre alimentation quotidienne. Une fiscalité prenant en compte les coûts en termes de santé que fait peser la consommation desdits produits doit être introduite, ciblant par exemple les sodas et produits industriels. Nous renvoyons sur ce sujet à la note en quatre parties d’Adrien Trouvadis et Mathias Goldberg publiée sur Résilience Commune qui détaille cette transformation (« Pour une transformation agroécologique de systèmes agricoles et alimentaires relocalisés »)


-Comme avait été débattu lors du passage de la loi HPST en 2008, avant que l’amendement sur le sujet ne soit finalement rejeté, la publicité promouvant des aliments transformés trop gras ou trop sucrés doit être strictement régulée, voire interdite dans le cas des publicités ciblant les enfants.


-Les critères d’identification et de restriction des perturbateurs endocriniens, établis en 2017 au niveau de l’Union Européenne dans le cadre du règlement sur les pesticides, sont en l’état trop laxiste (la fabrique du texte a été soumise notamment à la pression des lobbys industriels et de l’Allemagne qui tient à protéger ses grands groupes agrochimiques comme BASF et Bayer) : le niveau de preuve pour déterminer la nocivité du produit demeure trop élevé ce qui revient à laisser s’introduire sur le marché des produits que le principe de précaution devrait pouvoir écarter. Si l’Union Européenne échoue à revenir sur cette législation pour abaisser le niveau de preuve légitimant une interdiction de certains produits, la France doit pouvoir protéger ses citoyen.ne.s en prenant unilatéralement des mesures plus restrictives à l’échelle nationale, quitte à désobéir à certaines dispositions des réglementations européennes.


-Une cartographie de tous les territoires surexposés à des pollutions doit être réalisée à partir d’une modification de la méthodologie nationale de gestion des sites et sols pollués qui revoit à la hausse les critères permettant le déclenchement d’un plan de prévention des risques (prise en compte des particules fines du diesel, prise en compte du bruit…), en collaboration avec l’ANSES. Un plan de désintoxication et de protection des habitant.e.s doit être enclenché pour chacun des sites jugés problématiques. Un moratoire doit être appliqué à toute construction de logements se situant aux abords d’un site pollué (abords des autoroutes par exemple). Dans leur ouvrage Ensemble nous demandons justice[4] paru tout récemment, Marie Toussaint et Priscilla Ludosky décrivent une quinzaine de cas sur le territoire français où des violences environnementales détériorent considérablement la santé des habitant.e.s, souvent majoritairement représentatifs des classes les plus précaires : boues rouges en Corse, amiante dans les lycées marseillais, algues vertes en Bretagne, pollution de l’air à Grenoble et aux abords des périphériques parisiens…jusqu’au scandale du chlordécone aux Antilles dont les conséquences perdureront encore longtemps. La santé y est à juste titre abordée comme une problématique systémique et écologique, avec laquelle l’articulation de la justice sociale et environnementale apparaît clairement.


Mieux loger, mieux habiter : une question de santé publique.


Pendant le confinement, les inégalités face au logement ont été exacerbées : la période a été vécue très différemment par les personnes disposant d’un pavillon avec jardin, et les personnes -parfois des familles nombreuses- qui se sont retrouvées contraintes de demeurer enfermées dans des appartements insalubres, parfois situés à proximité de zones polluées (autoroutes, périphériques, usines…) . La question de la justice environnementale -qui touche à celle de la sécurité sanitaire- couvre « l’environnement » jusqu’à l’intérieur des foyers. Le mal-logement est une problématique structurelle, que les rapports annuels de la Fondation Abbé Pierre viennent rappeler : selon le 25ème rapport (rapport 2020), 15 millions de personnes en France sont touchées par la crise du logement, 1 Français.e sur 5 est victime de mal-logement, et nous sommes 44% de plus qu'en 2006 à nous priver de chauffage à cause de son coût. On compte encore 7 millions de « passoires énergétiques » sur le territoire. Bien que rarement directement et exclusivement responsable de pathologies, la promiscuité, l’insalubrité (sols en terre battue, absence de sanitaires, système d’électricité dangereux, problèmes de plomberie et d’humidité…) et la mauvaise isolation font partie du faisceau de facteurs qui participent de la dégradation de la santé : la FAP constate le développement de pathologies respiratoires, mais aussi de troubles psychiques, une surmortalité néonatale, des intoxications, des allergies…Avec l’augmentation de la fréquence des canicules, nous pouvons nous attendre à une surmortalité notamment des personnes âgées elles aussi de plus en plus touchées par le mal logement. Le mal logement concerne avant tout des familles et individus précaires pour lesquelles l’augmentation des frais de santé causés par le développement de ces pathologies est insoutenable. Le mal logement crée souvent des situations où la seule option possible est le maintien à l’hôpital : le rapport de la FAP de 2016 cite ainsi l'exemple d'une fille de 10 ans, soignée cinq mois en chimiothérapie pour une leucémie, et qui a dû vivre à l'hôpital le temps du traitement avec ses proches faute de logement décente. Conclusion évidente de la FAP, que nous partageons : "si l'Etat mettait les moyens pour lutter contre le mal-logement, il économiserait de façon évidente sur ses dépenses de santé."


Ainsi les objectifs de lutte contre le mal logement et de rénovation thermique font partie de la réponse globale et systémique qu’il faut apporter à la crise de notre système de santé qui est indissociablement liée à la crise globale écologique dont nous commençons (avec la pandémie, avec les canicules à venir…) à voir la violence des effets.

Les préconisations des associations travaillant activement sur la question du mal-logement depuis des années sont publiques et bien connues. Manque la volonté politique et les moyens qui soient enfin à la hauteur des enjeux.


-Il faut d’urgence engager un plan massif d’investissement pour la rénovation thermique, avec un objectif de 700 000 rénovations par an.

-Le parc du logement social doit être étendu en favorisant les rénovations et les constructions respectant un haut standard de normes environnementales et situées à distance des sources de pollution (autoroutes, usines).

-L’application de la loi DALO doit être systématisée.

-L’approche « Logement d’Abord » doit être renforcée dans son ambition et généralisée à tout le territoire.


Se déplacer et transporter, sans tuer


De l’exacte même manière que la désintoxication de nos quotidiens et de notre environnement et la lutte contre le mal logement sont des composantes d’une politique de santé systémique et écologique, l’urgence de transformer notre système de transports participe d’une problématique de santé publique. L’automobile demeure dominante et tant la transition vers des modes de transports moins ou non polluants et vers des mobilités douces et actives que la transition du parc automobile vers des se fait attendre. Or la pollution atmosphérique (particules fines et gaz à effet de serre) notamment liée à l’automobile est responsable de 48 000 morts tous les ans. Une étude commandée par l’Alliance européenne pour la santé publique (EPHA) publiée en novembre 2017 démontrait que les coûts de santé liés à la seule pollution automobile dépassent les 66 milliards d’euros par an en Europe, avec comme principaux responsables (à hauteur de 80%) les oxydes d’azote (NOx) rejetés par les moteurs diesel, mais aussi les autres types de particules fines, le dioxyde de soufre et le monoxyde de carbone également rejetés par les pots d’échappement. Déjà en 2015, suite au scandale du « dieselgate », une commission d’enquête sénatoriale avait ainsi estimé les coûts économiques globaux de la pollution de l’air à 100 milliards d’euros en France.


Il faut ajouter à cela le fait que notre système de transport structuré par la domination de l’automobile encourage fortement à la sédentarité qui figure parmi les facteurs de l’épidémie d’obésité qui frappe la France et plus globalement les pays occidentaux : 17 % de la population française adulte est obèse, ce qui représente plus de 8 millions de personnes qui sont donc à risque pour d’autres pathologies - maladies cardio-vasculaires, diabète de type 2, etc. mais aussi souffrance psychologiques. Une fois encore les inégalités face au risque de développer ces pathologies sont immenses : dès l’âge de six ans, les enfants d’ouvriers sont 4 fois plus touchés par l’obésité que les enfants de cadres ; on en souffre davantage en outre-mer que dans l’hexagone (en Guadeloupe et en Martinique, l’obésité touche respectivement 23 % et 28 % des adultes contre 17 % dans l’hexagone). On estime à 5 milliards d'euros par an pour l'assurance maladie le coût de la prise en charge des maladies liées au diabète. Aller vers des formes de mobilités actives est donc tout autant une mesure écologique qu’une mesure de santé publique.


Parmi les mesures à prendre sur le plan des transports pour une réelle politique de santé systémique et écologique, nous pouvons lister les suivantes :


-Généraliser le fret ferroviaire pour réduire le nombre de camions sur les routes.

-Dans les grandes villes, faire progresser la piétonnisation des rues en particulier aux abords des écoles.

-Revoir l’aménagement du territoire pour rapprocher les lieux de travail et de résidence.

-Développer le télétravail à partir de lieux dédiés (réseau d’espaces de co-working) maillant le territoire.

-Développer les mobilités actives et douces (vélo, marche à pied) en adaptant l’urbanisme et en privilégiant la proximité dans l’installation des commerces et infrastructures, ce qui va de pair avec une redynamisation des centres-villes au détriment des grandes surfaces et zones commerciales.

-Imposer aux constructeurs automobiles le développement de voitures à faibles émissions (par exemple en conditionnant les aides apportées actuellement au secteur automobile par le gouvernement) et interdire la production et la vente des SUV. La contrainte règlementaire est une nécessité : un rapport publié en novembre par l’Agence européenne de l’environnement (AEE) indique que la part de véhicules électriques et hybrides n’a quasiment pas progressé entre 2016 (7,1 % du parc automobile) et 2017 (7,2 %), bien loin des objectifs fixés au niveau communautaire par l’UE pour l’horizon 2020.


Climat : le risque majeur


Le dérèglement bioclimatique fait apparaître des risques dont il est difficile de mesurer l’ampleur et les effets de manière exacte, mais qui est le risque le plus grand qui pèse sur la communauté humaine pour le XXIème siècle : risques de pénuries alimentaires et de pénuries d’eau, accessibilité diminuée des ressources énergétiques, canicules à répétition, catastrophes naturelles, inondations, feux, dégradation poursuivie des habitats naturels conduisant à une multiplication des pandémies, risques de conflits créés par la rareté des ressources...


Cela fait basculer la question de la santé dans un tout autre registre : la question sera davantage celle de la survie que celle de l’optimisation de la santé. Plus précisément, le risque est également que l’aggravation des inégalités et la poursuite du phénomène de privatisation des biens communs, des ressources et des services publics conduise à un système de santé à deux vitesses : l’amélioration continue de la santé et du champ des possibles pour une minorité ayant accumulé assez de capital pour se protéger des effets du dérèglement bioclimatique, survie pour la large majorité d’individus devenus surnuméraires et subissant de plein fouet les crises. Un nombre croissant de personnes se retrouveront sans moyens de subsistance et devra compter intégralement sur la collectivité. Quel hôpital pourra prendre en charge les victimes d’une famine ? Quel système hospitalier pour faire face aux catastrophes naturelles de grande ampleur et répétées, aux pandémies renouvelées, tout cela ajouté à une aggravation des pathologies liées à une dégradation généralisée de notre environnement (cancers, pathologies respiratoires, maladies chroniques…) ? Commencer à estimer le coût d’un tel système hospitalier relève d’une gageure : ce coût est incommensurable, aucun équilibre budgétaire ne peut être espéré dans une situation de crise continuelle et généralisée qui menacera la continuité des services publics -y compris du service public de santé- et la stabilité même de l’Etat.


Conclusion


Nous devons rompre avec l’approche en silo qui nous aveugle sur la gravité de notre situation actuelle : la pandémie que la communauté humaine affronte actuellement est une manifestation du dérèglement généralisé de notre rapport au vivant, qui est fondamentalement une question de santé publique. La crise sanitaire est une crise globale. La santé est une problématique systémique et de fait écologique : elle touche à l’interface, entre nos corps et les autres corps dont nous sommes entourés, entre nos corps et l’environnement dont la dégradation causera inévitablement une dégradation de la santé publique et une augmentation massive des risques sanitaires.


Ainsi poser le constat de la crise de l’hôpital, augmenter massivement les moyens mis à disposition des soignant.e.s, revaloriser les salaires et les carrières de ces dernier.e.s, en améliorer la gouvernance, sont des préalables indispensables pour faire face à l’urgence (qui, soit dit au passage, préexiste à la pandémie). Néanmoins le Ségur de la santé demeurera un énième bricolage tout aussi vain que les précédents plans et programmes s’il ne marque pas un tournant dans notre approche des politiques publiques de santé, qui rompe avec la vision cloisonnée qui tend à considérer l’hôpital comme une bulle déconnectée du reste du réel et considère le corps malade indépendamment des évolutions des milieux qu’il habite et qu’il traverse. Le coût que fera peser sur l’hôpital ne sera supportable par aucun corps soignant ni aucun réseau d’infrastructure. Sauver notre système de santé passe obligatoirement par une bifurcation écologique de l’ensemble des dimensions de nos politiques publiques. La possibilité du soin doit être réintroduite dans les hôpitaux, mais elle doit aussi être généralisée à l’ensemble du rapport que la communauté humaine entretient avec son environnement et avec le reste du vivant.


[1] Isabelle Léouffre, « Suicides à l'hôpital, mourir pour être entendu », Paris Match, semaine du 9 au 15 novembre 2017, pages 137-140. [2] Etude réalisée par Philippe Grandjean (Harvard T.H. Chan School of Public Health, Etats-Unis) et Martine Bellanger (Ecole des hautes études en santé publique, France) [3] Le Nouvel Observateur n° 2552 (pages 84 à 96) [4] Ensemble nous demandons justice, Marie Toussaint et Priscilla Ludosky, Massot Editions, 2020.

Autres références


-Toxique planète, André Cicolella, Seuil, 2013.


-Le « Ségur de la santé », Compte rendu du Conseil des ministres du 20 mai 2020, https://www.gouvernement.fr/conseil-des-ministres/2020-05-20/le-segur-de-la-sante-


-"Ségur de la Santé: promesses et zones d'ombre", Mediapart, 26 mai 2020, https://www.mediapart.fr/journal/france/260520/au-segur-de-la-sante-promesses-et-zones-d-ombre

-"Voici la carte de France des déserts médicaux", JDD, 5 mai 2019 https://www.lejdd.fr/Societe/voici-la-carte-de-france-des-deserts-medicaux-3896746

-"Les déserts médicaux : une France des marges", Géoconfluences, 27 septembre 2017, http://geoconfluences.ens-lyon.fr/actualites/veille/breves/deserts-medicaux-france

-"La pollution automobile coûte plus de 60 milliards de frais de santé par an en Europe", Le Monde, 27 novembre 2018, https://www.lemonde.fr/planete/article/2018/11/27/pollution-le-diesel-coute-plus-de-60-milliards-de-frais-de-sante-par-an-en-europe_5389014_3244.html

-"Santé : le coût de l'obésité en France", France Info, 16 septembre 2016, https://www.francetvinfo.fr/sante/alimentation/sante-le-cout-de-l-obesite-en-france_1827833.html


-"Obésité : prévention et prise en charge", Ministère des Solidarités et de la Santé, 12 septembre 2019, https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/strategie-nationale-de-sante/priorite-prevention-rester-en-bonne-sante-tout-au-long-de-sa-vie-11031/priorite-prevention-les-mesures-phares-detaillees/article/obesite-prevention-et-prise-en-charge

-"Santé au travail: "Les risques suicidaires sont liés à la précarité", L'Humanité, 20 juin 2020, https://www.humanite.fr/sante-au-travail-les-risques-suicidaires-sont-lies-la-precarite-690185

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